2010年4月11日(日)  静岡県浜松市/浜松市武道館       ■参加費: 済/未収
    浜松ビギナーズファイト

●参 加 申 込 書●
私は大会ルールを尊守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。
出場選手選考に関しては主催者に一任し、大会運営のための指示には速やかに従います。
大会中の事故、負傷、死亡、後遺症などに対しては、
誰にも責任の所存を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。
また、本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、及びそれらに付帯する権利は全て主催者に帰属することを了承します。
ふりがな
 写真貼付    PHOTO
 3cm *4cm

正面・無帽・
胸から上

 








 
氏名:                       / 保護者:        
NAME                     印                     印
                           *左記の者の試合出場を認めます。
注 : 署名を兼ねますので必ず自筆して下さい。未成年者は本人の名前の後ろに保護者のサインを貰って下さい。
性別: 男 ・ 女 
SEX : MALE FEMALE

 
生年月日:19   年   月   日(満   歳) 
DATE OF BIRTH:
          AGE:    
 
血液型 :
Blood Type
 
住所〒□□□-□□□□ ADDRESS:
 
国籍:        
NATIONARITY:     

 
電話番号:            
TEL: 

 
携帯電話:         
Movail:

 
身長:     cm
HEIGHT:

 
通常体重:             Kg
WEIGHT 
職業:学校名・勤務先:
OCCUPATION

 
所属道場:                  (         ) 指導者:
DOJO / Gym                               Teacher
 
出場希望@ワンマッチ:(1,ストライキング・2,グラップリング・3.総合 )/柔術(1試合のみ希望・2試合可)
      A 柔術団体戦 (出場する・出場しない)      
  :@Aのどの欄にも必ず○をつけて下さい 

  ストライキング・グラップリング・総合 出場者記入欄
 
希望階級:52kg以下・ 56kg以下・ 60kg以下・ 65kg以下・ 70kg以下・ 76kg以下・ 83kg以下・  91kg以下
CLASS S:  FLY   BANTAM  FETHER   LIGHT   WELTER   MIDDLE  LIGHT-HEAVY  CRUISER 

  柔術 出場者記入欄
 
柔術帯色BELT:  WHITE・  BLUE・  PURPLE・  BROWN・ BLACK
 
柔術階級:ガロ・プルーマ・ペナ・レービィ・メジオ・メイオペサード・ペサード・スペルペサード・ペサディシモ・アブソルート
      GARO  PLUMA PENA LEVE  MEDIO  MEIO-PESADO PESADO  SUPER-PESADO PESADISSIMO ABSOLUTO
 
柔術年齢クラス:ジュベニウ(15-17)・アダルト(18-29)・マスター(30-35)・シニア(36-45)・スペルシニア(+46)
BJJ.CLASS: JUVENIL   ADULTO    MASTER   SENIOR    SUPER-SENIOR
主な戦績 総合     戦績   戦  勝  敗  分(前回の出場:   年  月/大会名              )
FIGHTING RECORD :グラップリング戦績   戦  勝  敗  分(前回の出場:   年  月/大会名              )
               柔術戦績   戦  勝  敗  分(前回の出場:   年  月/大会名              )
 
本人の武道&格闘技歴および段位:(競技名称/練習期間/段位/所属団体及び指導者)MARTIAL ARTS EXPERIENCE:
 
 
  いつもありがとうございます。今年は武道館の予約の関係で
4月のこの大会だけになります。 ふるって参加して下さい。